本报记者 张惠菊

名医介绍

张爱丽

河北省人民医院呼吸内科副主任医师。河北省呼吸专科联盟专家组成员，河北省医学会呼吸病学分会介入与肺癌学组委员，擅长慢阻肺、哮喘、间质性肺疾病等呼吸内科常见病多发病的诊治，热爱医疗及教学工作，曾当选“2017胡润·平安中国好医生”，获“2017年度全国住培医师心中好老师”称号。

出诊地点及时间：河北省人民医院呼吸内科诊区 每周一、四、五、日全天。

咳嗽是常见的呼吸道症状，症状简单，但病因错综复杂。河北省人民医院呼吸内科副主任医师张爱丽介绍，目前，在接诊的患者中，因咳嗽到呼吸专科门诊就诊患者人次可占总人次的80%以上。约三分之一以上是以慢性咳嗽为症状就诊的患者。咳嗽是一种反射性防御动作，不全是坏事，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，轻则影响工作与休息，重则因剧烈的咳嗽导致呕吐、尿失禁、晕厥、呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。根据症状持续时间可以把咳嗽分三类：时间在3周以内的为急性咳嗽;时间3至8周为亚急性咳嗽;时间大于8周的为慢性咳嗽。

急性咳嗽多由普通感冒引起

病例：22岁的小赵鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、少痰、乏力2天。被诊断为感冒，给予复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊(新康泰克)治疗，休息，多喝水，病情缓解。

急性咳嗽最常见病因是上呼吸道感染，其中最常见的病原是病毒感染，即我们常说的普通感冒。一项研究数据显示，普通感冒占据了急性咳嗽病因的半壁江山以上(59%)。急性咳嗽最常见的原因一是感染，如普通感冒、急性气管-支气管炎。在治疗原发病的基础上，常用右美沙芬、喷托维林、苯丙哌林、复方甘草片、咳特灵等。二是原有疾病加重，如哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、气管-支气管结核等。在治疗原发病的基础上，常用溴已新片、羧甲司坦片、氨溴索片、标准桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊等。三是环境/职业暴露，如粉尘、刺激烟雾等工作环境下，这类原因有增多趋势。常需注意职业防护，使用氨溴特罗口服液、丙卡特罗口服液。四是重症疾病早期，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、肺癌、气胸、肺栓塞、异物吸入等。此类咳嗽常不需首要处理，以积极处理原发病为主。

亚急性咳嗽多是感染后咳嗽

病例：43岁的张医生鼻塞、流涕、流眼泪、打喷嚏、咽痛、发热，诊断为感冒，治疗一周后感冒逐渐好转至愈，但一直咳嗽，咽痒，干咳，无发热，多种药物效果差，咳嗽持续1个半月，各种检查均为阴性，被诊断为感染后咳嗽。在先后使用右美沙芬、复方甘草片、乙酰半胱氨酸、“高糖三宝”后，6周后咳嗽开始缓解，7周时完全止咳。呼吸道粘膜自愈时间为3-8周，感染后咳嗽不是感染性疾病，无需抗生素，只需对症治疗。但咳嗽是防御性反射，很难完全抑制，止咳药物有时效果也不理想。只要时间到了，呼吸道粘膜恢复了，咳嗽自然会停止。

亚急性咳嗽最常见原因有：一是感染后咳嗽。感染后咳嗽往往继发于之前的呼吸道感染，尤其是病毒感染(感冒)。感染后咳嗽与普通感冒一样，通常具有自限性，即无需用药也可自行缓解。

二是迁延性感染性咳嗽。常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者，其次为百日咳。一旦诊断百日咳，应尽早(起病后1-2周内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。

基于上述知识点，我们就可以知道，其实多数的急性、亚急性咳嗽，并不是细菌感染引起的，因此，多数情况下，都没有使用抗生素的理由。有的急性、亚急性咳嗽的确是“拖”好的，用药大多情况下只是为了减轻症状，让身体好受一点，但是并不能缩短病程。尽管如此，“拖”是有前提的，要严密观察病情。比如以下病例，如果拖，很可能造成严重后果。

病例：29岁的小钱平素体健。10天前受凉后出现咳嗽，晚间躺下时严重，5天前曾就诊，给予消炎药及止咳药，稍有好转。再取药来诊时，查了胸部CT，发现双肺间质改变，心脏增大，查心脏彩超为扩张型心肌病，心衰。小钱其实是心功能不全引发的咳嗽，如果不治疗心脏，随时有猝死的风险。

所以如果咳嗽时有以下情况，建议及时看诊检查以排除严重情况：出现呼吸困难或听到呼吸杂音;高热或胸痛;咯血或黄绿色浓痰;咳嗽剧烈到呕吐的程度;咳嗽越来越糟糕或持续超过十天以上;在非减肥情况下出现咳嗽并伴有体重下降明显。

最常见的慢性咳嗽：咳嗽变异性哮喘

病例：30岁赵女士既往体健，但近4年每逢冬春季节就反复咳嗽。3个月前她开始了新一轮的咳嗽，夜间重时会咳醒。先是自己用了一轮头孢，没效果。然后有医生说头孢太弱，给她开了左氧氟沙星，并安慰她，一般的细菌性肺炎都可以治好。然而，一周过去，还是无效。后来她去查了个血常规，白细胞和中性粒计数都不高，医生说这种长时间的干咳，很可能是呼吸道的支原体感染，用阿奇霉素效果很好，于是处方了5天的阿奇霉素。但是，仍然无效。她来医院后做了胸部CT无异常，后又做了肺功能及支气管激发试验后，诊断了咳嗽变异性哮喘，给予支气管舒张剂和糖皮质激素的复方制剂吸入治疗后，咳嗽症状缓解。至此，她才明白，原来这几年来自己反复在春冬季节出现咳嗽，并不是体质变差了反复感染，而是因为哮喘的缘故。

咳嗽变异性哮喘最常见的慢性咳嗽病因，如果它是第二，没人敢认第一。除此外慢性咳嗽还有四种最常见病因：嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道反流、上气道咳嗽综合征及药物诱发的咳嗽。